Neues zu Vorhofflimmern

Unsere Newsletter aus 2019

DER ARZNEIMITTELBRIEF im März 2019

Neues zu Vorhofflimmern Dass allein die Tatsache eine Frau zu sein das Risiko für einen Schlaganfall bei Vorhofflimmern erhöhen soll, leuchtete noch nie so richtig ein. Genau das impliziert jedoch der CHA2DS2-VASc-Score, in dem Frauen per se einen Risiko-Punkt erhalten. Neuere Studien haben nun gezeigt, dass Frauen – wenn andere Risikofaktoren fehlen – nur ein minimal höheres Schlaganfallrisiko haben als Männer. Das Risiko ist für Frauen nur dann höher, wenn sie > 65 Jahre alt sind oder wenn zugleich ≥ 2 weitere, nicht geschlechtsbezogene Risikofaktoren vorliegen. Daher wird eine orale Antikoagulation in den aktualisierten US- wie auch in den europäischen Leitlinien bei Frauen erst ab einem CHA2DS2-VASc-Score ≥ 3 empfohlen. Nach unserem Eindruck ist das vielerorts nicht genügend bekannt und wird in der Praxis anders gehandhabt. Die aktualisierten US-Leitlinien empfehlen nun wie die europäischen auch zur oralen Antikoagulation an erster Stelle die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK). Vitamin K Antagonisten bleiben Therapie der Wahl bei Patienten mit moderater bis schwerer Mitralstenose, mechanischen Herzklappen und terminaler Niereninsuffizienz. Übergewicht und Alkoholkonsum sind als bedeutsame Risikofaktoren für das Vorhofflimmern anzusehen und sollten konsequent behandelt bzw. reduziert werden.

Sacubitril/Valsartan bei akuter Herzinsuffizienz Seit drei Jahren ist die Kombination eines Angiotensin-Rezeptorblockers mit einem Neprilysin-Inhibitor (Wirkstoffgruppe „ARNI“), in der Fixkombination Sacubitril und Valsartan (S/V) für die „Behandlung einer symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion“ zugelassen. Die Kritikpunkte an der Zulassungsstudie, möglicherweise aber auch eine „gesunde Skepsis“ gegenüber neuen Medikamenten und nicht zuletzt der hohe Preis führten dazu, dass die Verkaufszahlen von S/V in den ersten zwei Jahren deutlich hinter den Erwartungen des Herstellers zurückblieben. Nun wurde die die PIONEER-HF-Studie publiziert, in der S/V bei Patienten, die wegen akuter, schwerer Herzinsuffizienz stationär behandelt werden mussten, gegen Enalapril getestet wurde. Studienendpunkt war überraschenderweise ein reiner Surrogatparameter: das Ausmass der Absenkung des NT-proBNP-Wertes. S/V senkte diesen Laborwert schneller und ausgeprägter als Enalapril in der üblichen Erhaltungsdosis. Ob sich dieser Befund auch auf die Prognose dieser Patienten auswirkt, oder ob es sich nur um einen akuten, von einer stärkeren Entwässerung geprägten Effekt handelt, ist nicht klar. Immerhin zeigt die Studie, dass die Anwendung von S/V bei akuter Herzinsuffizienz sicher ist. Einen Grund, S/V nun großzügiger einzusetzen, sehen wir dadurch nicht. Hierzu sind „harte Endpunkte“ zu fordern. Eine Anwendung von S/V bei akuter Herzinsuffizienz erfolgt „off-label“.

Prednisolon bei Nebennierenrinden-Insuffizienz Die standardmäßige Kortikosteroid-Substitution bei primärer und sekundärer Nebennierenrinden-Insuffizienz erfolgt in der Regel mit natürlichem Hydrokortison. Die meisten Patienten nehmen frühmorgens etwa zwei Drittel und am Nachmittag ein Drittel der ermittelten Tagesdosis (meist 15-25mg) ein. Wird die zweite oder dritte Dosis versäumt, kann bei unerwartetem Stress eine Mangel-Krise auftreten. Seit einigen Jahren gibt es ein sehr teures „Modified Release“ -Präparat, als Alternative für Patienten, die Hydrokortison aus beruflichen oder Adhärenz-Gründen nicht mehrfach am Tag einnehmen können oder möchten. Neuere Studien haben nun ergeben, dass den Patienten auch einfach Prednisolon (mittlere Tagesdosis 3,7mg) gegeben werden kann. Dessen mineralokortikoider Effekt ist größer als bisher angenommen. Zudem scheinen die Wirkungen von Prednisolon auf HbA1c, Cholesterin, Blutdruck und Körpergewicht nicht stärker zu sein als mit Hydrokortison.

Weitere Themen:
Wann sollten Protonenpumpenhemmer zur Prävention gastrointestinaler Blutungen unter oralen Antikoagulanzien gegeben werden?
Andexanet – Antidot für Faktor-Xa-Antagonisten: Eine umfassende klinische Bewertung ist nicht möglich Nie zu alt für eine Behandlung mit Statinen?

Fortbildungsempfehlung: Am 23.3.2019 findet in Halle (Saale) eine gemeinsam Fortbildungsveranstaltung von AkdÄ, ÄK und KÄV Sachsen-Anhalt zu folgenden Themen statt:-Antibiotika und ihre Resistenzen-Nebenwirkungen und Medikationsfehler, Fallbeispiele aus dem Spontanmeldesystem- Neue Arzneimittel 2018/2019, eine kritische BewertungNäheres bei: https://www.akdae.de/Fortbildung/Veranstaltungen/PDF/2019-HL.pdf

---

• unbeschränkten Zugang zur Online-Ausgabe und
• 12 Print-Ausgaben pro Jahr, auf dem Postweg direkt ins Haus und
• Zugang zum Online-Archiv mit über 4000 Artikeln seit 1997 und
• bis zu 36 CME- Punkte pro Jahr (bislang nur für deutsche Abonnenten)